Interesse dagbesteding geWOON!

    geWOON! dagbesteding

    Heb je interesse in het volgen van dagbesteding bij geWOON! ? Dan kun je dit formulier invullen. Onze consulent neemt zo snel mogelijk contact met je op om de mogelijkheden te bespreken.

    Voor- en achternaam

    Geboortedatum

    Woonplaats

    Voor- en achternaam contactpersoon (als je die hebt)

    E-mailadres (eventueel van je contactpersoon)

    Telefoonnummer (eventueel van je contactpersoon)

    Welke indicatie heb je? (alleen invullen als je dit weet)

    Korte omschrijving zorgvraag

    In welke locatie heb je interesse? Je kunt meerdere antwoorden aanvinken

    Bekijk privacyverklaring voor een uitleg wat we met uw gegevens doen.